Boleta de Inscripción

LX Semana Pediátrica
Asociación Costarricense de Pediatría

Código médico:

Nombre completo:

Número de cédula:

Correo electrónico:

Teléfono celular:

Dirección/Domicilio:

Especialidad

# de Actividad Económica

Lugar de trabajo

Monto de Pago: ¢90.000

Transferencia SINPE al Tel. 8342-7963

Adjunte el comprobante:

Cuota de inscripción:

Única cuota: ¢90.000,00

NOTA: Colocar en detalle del comprobante de pago el nombre completo del participante.

Razón Social: Asociación Costarricense de Pediatría – ACOPE

Cédula jurídica: 3002061512

Bac San José en colones:

IBAN: CR61010200009082922381

Cuenta: 908292238

Número SINPE: 8342-7963