Boleta de Inscripción

Membresía de ACOPE
Asociación Costarricense de Pediatría

Por este medio solicito mi inscripción como miembro activo de ACOPE

(Asociación Costarricense de Pediatría)

Fecha

Nombre completo del Dr. (a)

N° de Cédula

Código CMC

Otro

Teléfono Celular

Teléfono Trabajo

Dirección

Lugar de trabajo

Residente Pediatra general

Especialidad

Otro

Cuota: ¢5,000 / mes Anualidad: ¢60,000 Pago de contado Pago Transferencia

Razón Social: Asociación Costarricense de Pediatría – ACOPE

Cédula jurídica: 3002061512

Bac San José en colones:

IBAN: CR61010200009082922381

Cuenta: 908292238

Bac San José en dólares:

IBAN: CR15010200009082922530

Cuenta: 908292253

Banco de Costa Rica en colones:

IBAN: CR09015201001002662216

Cuenta: 001-0026622-1

Enviar copia del comprobante de inscripción al correo: asopedcr@gmail.com